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哪些因素影响短期健康险赔付率？ 损耗率是不是越高越好？ 为何不同保险公司的赔付金额差异如此之大？
部分保险公司数据“异常”
以百万医疗险为代表的短期健康险一直以其保额高、价格低廉等优势深受消费者青睐。 短期健康险的赔付情况也是消费者最关心的问题之一。
价值数百万的医疗保险真的能赔付数百万吗？ 根据《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，保险公司应每六个月在公司官方网站披露个人短期健康保险业务总体综合赔付率指标。 其中，上半年亏损率指标应不迟于每年7月底披露； 年度损失率指标最迟应于次年2月底披露。 3月3日，据北京商报记者不完全统计，已有129家保险公司如期披露了2023年短期健康险赔付标准。
总体来看，2023年129家保险公司短期健康险赔付率中位数为38.83%。 从区间来看，9家保险公司2023年短期健康险赔付率超过100%，呈现“赔付损失”； 32家保险公司短期健康险赔付率集中在50%-100%区间； 76家保险公司短期健康险赔付率超过100%。 保险公司的短期健康险赔付比例在0-50%之间，占比超过一半。 另有12家保险公司的短期健康险赔付率为负。
北京商报记者统计发现，部分保险公司短期健康险数据出现“异常”。 例如，比亚迪保险、上海人寿、和谐健康3家保险公司的赔付率均超过200%。 最高的是比亚迪保险，2023年短期健康险赔付率为754.33%。此外，短期健康险赔付率低于-200%的还有四家保险公司，包括国华人寿、国宝人寿、新安车险、大家养老保险。 短期健康险赔付率最低的嘉嘉养老保险，2023年指标为-55123.58%。
对于数据异常，多数保险公司在披露信息时都给出了解释。 例如赔付率较高的和谐健康表示，由于公司个人短期健康险业务规模较小，2023年整体保费将低于50万元，个人理赔受到限制。 导致综合损失率异常。 佳佳养老保险表示，由于公司业务战略调整，公司将从2022年起重点发展养老保险第三支柱，个人短期健康险业务规模较小。 由于前几年未决赔款准备金释放较大，综合损失率为负。 国宝人寿表示，本次综合赔付率为负值的主要原因是统计期内再保险后未决赔款准备金释放，且再保险后未决赔款准备金差异为负。 同时，由于部分个人短期健康险产品暂停销售等因素，再保险后赚取的保费较少，因此综合损失率的绝对值较大。
近70%损失率低于50%
根据计算公式，短期健康保险综合赔付率=（再保险后赔付支出+再保险后未决赔款准备金差额）÷再保险后已赚取保费。 中国企业资本联盟副理事长白文喜对北京商报记者表示，实践中，短期健康险赔付水平也会受到保险公司承保能力、与医疗机构合作、定价等因素的影响。保险产品和保险公司的策略。 理赔效率等因素的影响。
短期健康险赔付率越高越好吗？ 不是这种情况。 如果一款保险产品的赔付率过低，则意味着保险公司收到了投保人所缴纳保费的较大部分。 原则上来说，购买这样的保险并不划算。 但如果短期健康险的赔付率过高，就会导致保险公司因无法盈利而停止销售该产品。 消费者连续多年购买的产品无法更新，这同样不利于消费者。
例如，上海人寿表示，“截至2023年底，赔付率最高的产品及其同类系列产品已停产，剩余在售个人短期健康险业务赔付率全部为低于 100%。”
那么，短期健康险赔付率控制在什么范围内才算合理呢？ 有业内人士认为，考虑到费用率普遍在30%左右，短期健康险赔付率60%至70%是比较合理的状态，可以让保险公司实现薄利。
由此看来，目前行业短期健康险赔付率并不高，近70%的保险公司短期健康险赔付率不超过50%。
北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军告诉北京商报记者，目前保险公司的短期健康险赔付率较低。 这取决于短期健康保险尚处于发展初期，参保人整体健康状况良好。 另一方面，我们还需要看短期健康险的结构，比如财产保险公司和人身保险公司的经营比例，短期医疗保险和疾病保险的比例。 也有业内人士指出，从损失率的发展趋势来看，随着消费者年龄的增长，发生事故的概率也会增加。 未来，保险公司短期健康险赔付率将呈现上升趋势。
加强监管，遏制虚假竞标保险金额
“300万保额”、“200万外用药医保”、“600万特需”……低保费、高保额一直是一些短期健康险的卖点。 但从实际赔偿情况来看，很难达到万元级别。 赔偿。
近年来，监管还引导保险公司合理确定短期健康保险保额，遏制虚假理赔保险金额。 2021年初，原银保监会发布《关于规范短期健康险业务有关问题的通知》，要求保险公司合理确定短期健康险产品费率、免赔额、赔付金额等。根据实际发生的医疗费用水平和理赔经验数据等因素。 赔偿比例、保险金额等。保险公司不得以严重偏离理赔经验数据为依据，虚高设定保险金额。
2023年底，监管部门向相关保险公司传达《关于部分短期健康险产品发展规则的通知》，要求承保一般医疗费用的医疗保险最高保额不得超过600万元元，其中因癌症住院发生的医疗费用不超过600万元。 担保金额不超过300万元。 对于承保私立医院或境外医疗费用的医疗保险，最高保额一般不能超过800万元。
“有些保险公司会在产品设计上故意虚标保额，但实际上想要有这么高的医疗费用赔偿几乎是不可能的。消费者很容易认为此类虚标保额的产品保障级别更高，从而导致医疗费用的损失。”价格相同，更实惠。因此，公司会竞相虚假标注保险金额。” 业内人士对此向北京商报记者分析。
对于保险公司来说，如何平衡消费者的获得感和自身的承保利润？ 白文曦认为，在理赔方面，保险公司需要加强与医疗机构的合作，建立良好的合作关系； 在销售方面，也要加大宣传力度，让消费者了解短期健康险的承保范围、保费和赔付条件。 等信息，以合理选择适合您的保险产品。
北京商报记者 李秀梅
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