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惠民保的优与忧
来源：金融博览财富杂志
作者|李恒城‘中国人民财产保险股份有限公司’
提要：
为尽量避免走入“死亡螺旋”的死胡同，惠民保必须保持一定的参保率、续保率，尽量覆盖更为广泛的群体。
加强业务回溯，科学测定费率水平，是确保惠民保模式可持续的关键要素，也是对保险公司专业能力的极大考验。
为提高民众的参保意愿，同时缓解日益增长的赔付压力，可以推动开放基本医保居民个人账户使用，为本人及直系亲属缴纳惠民保的保费。
平地而生，乘风起势，从2015年深圳市首推“重特大疾病补充医疗保险”，惠民保初具雏形，到2020年在全国多个城市落地生根，惠民保已正式踏入新纪元。
此后，各大险企继续加大推广力度，惠民保热度扶摇直上，堪称业内“顶流”，且颇有愈演愈烈之势。
风风火火，难免“过火”，惠民保在快速发展的同时，也显露出一系列问题。因此，惠民保“热潮”的背后亟需相关各方去“冷思考”与“冷观察”。
为规范相关经营行为，提升服务质量，2021年6月，银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，对惠民保的规范发展提出了更高的要求，那些隐藏在火爆表象后的问题也再一次引发社会关注。
监管部门给惠民保下的官方“诊断书”中，前期“症候”有二。
一是部分地区保障方案的数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价。
二是定制医疗保险业务受众广，要求承保公司具有完善的信息系统建设，能够实现与医保系统对接并完成“一站式”结算，同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求，但是目前部分承保公司的业务经验和风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。
上述不足在惠民保项目的初期探索阶段已逐渐显露，然而，惠民保在实际运作中面临的问题远不止这些。
逆向选择，绕不过的“死亡螺旋”
惠民保为体现产品的普惠性，参保门槛极低，通常不限年龄、职业、健康状况，只要是当地的基本医保参保人员就可以投保，且后来部分地区的参保范围进一步扩大。
以2022年度“广州惠民保”升级版为例，在广州市居住30天以上的异地医保参保人亦能参保，享受同等保障待遇。
由于产品保费对所有参保人一视同仁，非健康人群及老年人更倾向于优先投保，健康人群的投保意愿相对有限，极易产生逆向选择，道德风险难以避免。
长此以往，健康人群因实际赔付较低而逐渐退出，整体参保率将进一步下降，而保险机构为平衡出险人群日益增长的赔付支出，只能提升保费，导致现有参保人群中相对健康的群体再次退出，如此恶性循环，产品最终只能陷入“死亡螺旋”，难以维系稳健的经营。
谈“死亡螺旋”而色变的，除惠民保外，同样包括近期已接连关停的各大网络互助平台，在网络互助平台的集体“退潮”中，很难说没有“逆向选择”在其中作祟。
以曾经最大的网络互助平台“相互宝”为例，分摊费用从最初的每月几分钱涨至几块钱，成员负担愈渐加重，以致在后期每月有近200万成员加速退出。直至2021年12月，相互宝宣布关停，网络互助的命运再一次印证了“其兴也勃焉，其亡也忽焉”。
网络互助的集体谢幕令人叹息，更让社会将同样质疑的目光再次投向高楼正起的惠民保，究竟是重蹈覆辙还是另辟蹊径，社会各界众说纷纭，莫衷一是。
为尽量避免走入“死亡螺旋”的死胡同，惠民保必须保持一定的参保率、续保率，尽量覆盖更为广泛的群体，最理想的状态当然是尽可能向基本医保的覆盖程度靠拢。
不过，当前各地惠民保项目参保率差异较大，这与政府在其中扮演的各类角色不无关系。例如，由政府主导的“浙丽保”参保率超过80%，由政府指导的“沪惠保”参保率超过30%，而政府未主动参与的部分惠民保项目参保率甚至不足5%，在此背景下，传统的“大数法则”难以生效，对项目的稳定经营提出了严峻考验。
此外，多个城市“一城多保”的现象进一步削弱了单个项目的参与深度，非理性竞争与同质化产品的集中涌现将是影响惠民保可持续发展的危险信号。
较高的参保率是惠民保的长存之基，地方政府及相关部门参与指导，最大限度鼓励市民积极参保，为市民增强参保信心，是支持惠民保摆脱参保不足最主要的方式，为惠民保的稳健发展注入了强心剂。
与此同时，惠民保一年一期需重新投保的特点，为产品的迭代升级调整提供了空间，也同样带来了后期的续保问题。只有增强参保人群的黏性，达到一定的续保率，稳定参保群众长期保障预期，避免脱保，同时吸引更多未参保群众源源不断地参与，“死亡螺旋”的阴霾才能挥之而去。
当然，这一切都取决于惠民保本身让惠于民的真实价值，否则即便政府部门站台撑腰，保险公司自卖自夸，那也是门庭冷落、无人问津。
价廉物美，得不到的“鱼与熊掌”
“低保费、高保额”绝对是各地惠民保对外宣传时的经典口号，只需两杯奶茶钱便可拥有数百万元保额的说法令人心动，然而，部分参保民众出险后发现所得赔付远远低于心理预期，便开始对惠民保的普惠定位产生质疑，认为惠民保的美誉言过其实。
这一方面是因为确实有部分项目在推介时存在一定程度的夸大宣传与虚假承诺，另一方面是因为惠民保的低廉价位也注定了产品为维系经营将设置较高的免赔额与有限的责任范围，“一分钱一分货”这般朴素直观的价值规律将如同一把利剑始终悬在惠民保的上空。
回归惠民保的定位，其本就是衔接基本医保的补充医疗保险，是介于社会保险和商业保险的中间形态，若不明所以的民众偏要强行将其与商业保险的保障范围进行比较，而无视其承担的有限成本，那实在是要为惠民保“叫屈”了。当然，前提是保险公司须客观全面宣传产品责任，对产品的保额、免赔额、自付比例等关键信息进行重点说明，减少销售误导。
因此，参保群众也应对惠民保给予正确的理解，天下没有“鱼与熊掌兼得”的美事，否则一定只是虚假的赝品。
或许，用“高性价比”代替“低价”是对惠民保更为准确的阐述，而从保险公司的最终经营结果出发，衡量“性价比”最为直观的指标便是“赔付率”。
自各地惠民保项目上市以来，赔付率始终是社会各界关注的焦点所在，毕竟赔付率是反映产品经营结果、体现产品惠民程度的关键指标，然而纵观市面上的产品，各地赔付率差异甚是悬殊。一部分产品保费虽低，但由于前期缺乏精准的风险测算，保障责任及费率水平失衡严重，赔付率远低于预期水平，极大地影响了参保群众的实际获得感，进而损害民众对惠民保的信任，一旦造成信任危机，“死亡螺旋”的阴影又将尾随而至。
2021年10月，浙江省医保局、浙江银保监局联合下发《关于进一步推进商业补充医疗保险促进共同富裕示范区建设的通知》，要求惠民保实际资金赔付要达到协议赔付率90%以上，待遇覆盖面也要达到一定比例，并及时调整赔付责任和起付线，这也再次明确了惠民保“保本微利”的经营理念。
当然，在调整过程中，须充分发挥医保大数据的作用，精准测算研判，既要防止保险资金积余过多，又要防止出现重大亏损，否则经营同样难以持续。
与赔付不足相反，2021年上海“沪惠保”在推出后不断走高的赔付支出令人咋舌，在生效后的两个月内，8.5亿元的总保费就已赔去1.28亿元，月平均赔付率达7.5%，即使在后续赔付率不上升的前提下，满期赔付率也将达90%以上，很难不令人担忧其存在“赔穿”风险。2021年10月，银保监会政策研究局负责人叶燕斐也曾表示，大多数惠民保项目业务赔付率受项目赔付条件设置、当地基本医保政策和参保率影响较大，目前赔付风险暴露尚不充分，不排除部分地区将来可能出现亏损。
因此，加强业务回溯，科学测定费率水平，是确保惠民保模式可持续的关键要素，也是对保险公司专业能力的极大考验。倘若商业保险公司无利可取，不仅自身的经营热情将逐渐冷淡消退，理性的民众也会在不甚明朗的经营预期中动摇参保意愿，毕竟天下没有免费的午餐，如果有一顿，也很难再有第二顿。
2022年1月，上海市政协委员尧金仁表示，“沪惠保”将会继续推出，并根据理赔情况和产品情况对费率进行相应的调整，这也为“沪惠保”的长期存续增添了信心。面对或高或低的赔付情况，穷则变，变则通，通则久，在普惠保障和商业利益之间取得平衡，不偏不倚才能基业长青，否则再热闹的喧嚣也只是“昙花一现”。
让惠于民，忘不了的“初心使命”
在我国迈向第二个百年奋斗目标的新征程中，实现共同富裕是全社会的共同期盼，共同富裕的发展理念也将贯穿我国未来的发展之路。
2021年6月，中共中央、国务院发布《关于支持浙江高质量发展建设共同富裕示范区的意见》，其中提出积极发展商业医疗保险，这也在共同富裕与商业保险保障之间再次建立起一种割舍不断的联系，赋予了保险更光荣的历史使命。
而在商业医疗保险中，惠民保则是体现共同富裕发展理念的最好案例。惠民保的官方名称是“城市定制型商业医疗保险”，而“惠民保”的惯称则体现出其普惠内涵，其中“惠民”二字既是推广之初的卖点所在，更是其存在的绝对意义。
保险公司力推惠民保，或是借助政府信用背书进行企业品牌宣传，或是获取用户数据用于产品设计，又或是后续谋求客户二次开发推荐其他业务，但这些都基于其让惠于民的初心，不论动机如何，若能弥补民众保障缺口，实实在在地降低民众因病致贫、因病返贫的概率，自然是无可指责，但在利益驱使之下，保险公司可能会出现假借政府名义进行虚假宣传、恶意压价竞争、有意误导群众、拖赔惜赔、泄露或违法使用消费者信息等一系列行为。靡不有初，鲜克有终，一旦初心动摇，信用决堤，惠民保的种种益处都将沦为空谈。
作为衔接基本医疗保险和纯商业保险的过渡性险种，惠民保同样担负着民众保险意识启蒙以及消费者教育的责任。
长期以来，我国经济发展成果显著，人民群众的物质消费日益丰富，然而保险的渗透率及民众的保险意识仍处于较低水平，惠民保的推广唤醒了广大群众对于商业性质保险产品的认识与需求，特别是在下沉市场，这种作用更为显著。
在我国保险市场发展早期，不规范的保险营销活动也令民众对商业保险特别是商业医疗保险怀有较深的偏见，如今惠民保项目中地方政府的参与和推广让民众对保险产品再次树立了信心。
渐积跬步，方至千里。这种信心来之不易，但稍有不慎，不仅是单个项目的失败，更是对广大群众信任保险的再次打击，如果惠民保都难以令人满意，下沉市场的消费者又如何会轻易信任费用相对更高的纯商业保险呢？这也将极不利于我国多层次医疗保障体系的建设，一旦消极情绪蔓延，失去了群众的信任，前期的种种努力便又付诸东流了。
因此，惠民保有责任去为群众树立一个更加诚信惠民的形象，对有求于此的群众不离不弃，对与生俱来的使命莫失莫忘。
审慎合规，离不开的“规矩准绳”
欲知平直，则必准绳。在惠民保一路高歌猛进之时，监管同样不容缺位。2021年6月，银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，在强化依法合规、压实主体责任、明确监管要求、加强行业自律等方面对惠民保进行了严格规定。正所谓“没有规矩，不成方圆”，一旦放任自流，不加约束，终究难以走得长远。
首先，银保监会强调惠民保应遵循商业健康保险的经营规律，实行市场化运作，同时须因地制宜，体现地域特征，契合当地群众实际医疗保障需求。惠民保在各地将不再是简单的“复制粘贴”，需要摆脱同质化的弊病，产品的设计开发和管理将严格遵守监管制度，基于当地基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模，为保费测算和保障方案制定提供参考，进而消除数据基础不足、缺乏风险测算的弊端。
其次，银保监会要求保险公司须对惠民保业务进行审慎评估，并严格按照相关要求开展产品回溯工作，运用科技手段有效提升运营管理能力，提高管理服务效率，增强风险控制能力。
目前，惠民保项目大多仍处于发展初期，业务的管理与风险的认知尚不成熟，保险公司需要投入更多的心血来保持稳健经营，做好承保、理赔、咨询等一系列服务，满足消费者对医疗保障服务的持续性需求。
再次，银保监会将更加关注消费者权益保护。保险公司应严格做好风险提示，对保障责任、免赔金额、理赔流程等信息进行如实、充分说明，畅通咨询投诉渠道，建立完善的回访制度，维护消费者利益，依法保护消费者信息安全。
未来，惠民保业务在宣传上将受到更加严格规范的管理，保险公司只有凭实力说话，才能赢得口碑，在此过程中，买卖双方增进信任，良性互动，也终将各取所需，各得所利。
最后，在严监管的整体趋势下，银保监会将更加严厉地查处各类违法违规行为，包括保障方案缺乏必要的数据基础，未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案，参与恶意压价竞争或承保价格低于成本，违规支付手续费、经纪费或其他费用，夸大宣传、虚假承诺、误导消费者，拖赔惜赔，冒用政府名义进行虚假宣传，合同期间内单方中途退出，泄露或违法使用消费者信息等。
未来，监管部门同时将更加注重对新业务、新模式的动态跟踪，加强与地方相关部门的沟通协调，加大监管力度，维护市场秩序。
尽管有力的监管将为惠民保的成长提供良性的土壤，但不可否认的是，前文提及的种种风险与挑战也将是持久的、严峻的。
2022年1月，银保监会下发《关于印发商业健康险发展问题和建议报告的通知》，其中再次指出当前惠民保项目不容忽视的业务风险，表示逆选择、高赔付、潜在亏损等因素皆是影响惠民保持续性的罪魁祸首，这都亟待各方动用智慧，群策群力。
例如，为提高民众的参保意愿，同时缓解日益增长的赔付压力，可以推动开放基本医保居民个人账户使用，为本人及直系亲属缴纳保费；又或者扩宽惠民保筹资来源，鼓励通过慈善捐赠等方式补充基金，为支付能力不足、罕见病患者等群体提供费率或赔付政策倾斜，这也更能体现“惠民”二字的本义，再次响应共同富裕的时代之音。
总之，挑战与机遇并行，对于起飞不久的惠民保，或遇急风，或陷迷雾，或临高空，或上青云，我们终将心怀期许，拭目以待。
但行好事，莫问前程，让惠民保再飞一会儿。
责任编辑：张文
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